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Sep 09, 2023

オステオサルコペニアは肝硬変患者の生存率低下を予測する：後ろ向き研究

Dipartimento di Gastroenterologia BMC

BMC Gastroenterology volume 23、記事番号: 196 (2023) この記事を引用

メトリクスの詳細

オステオサルコペニアは、サルコペニアと骨粗鬆症の共存として定義され、有害な臨床転帰と関連しています。 本研究では、肝硬変患者におけるオステオサルコペニアの予後的重要性を調査した。

この後ろ向き研究では、126 人の肝硬変患者を評価しました。 参加者は、（1）サルコペニアおよび/または骨粗鬆症の有無に基づいて3つのグループに分類されました。 (2) Child-Pugh (CP) クラス B/C 肝硬変および/または骨サルコペニアを対象とし、累積生存率をグループ間で比較しました。

Cox 比例ハザード モデルを使用して、死亡率に関連する独立した要因を特定しました。 サルコペニアと骨粗鬆症は、それぞれ日本肝臓学会と世界保健機関の基準に従って診断されました。

126 人の患者のうち、24 人 (19.0%) がオステオサルコペニアを患っていました。 多変量解析により、オステオサルコペニアが重要かつ独立した予後因子であることが特定されました。 オステオサルコペニア患者の累積生存率は、そうでない患者よりも有意に低かった（1/3/5 年生存率 = 95.8%/73.7%/68.0% vs. 100%/93.6%/86.5%; p = 0.020 ）。 オステオサルコペニア患者ではあるが、サルコペニアまたは骨粗鬆症単独ではない患者は、両方の疾患を持たない患者よりも累積生存率が有意に低かった(p = 0.019)。 さらに、CP クラス B/C とオステオサルコペニアの両方を有する患者は、両方を持たない患者 (p < 0.001) およびいずれかの疾患を持つ患者 (p < 0.001) よりも累積生存率が有意に低かった。

オステオサルコペニアは、肝硬変患者の死亡率と有意に関連していた。 オステオサルコペニア患者の累積生存率は、両方の疾患を持たない患者よりも低かった。 さらに、併存するオステオサルコペニアは、CP クラス B/C の患者の予後を悪化させました。 したがって、予後をより適切に予測するには、サルコペニアと骨粗鬆症の両方を同時に評価することが重要です。

査読レポート

骨格筋量と機能の進行性の減少を特徴とするサルコペニアは、肝硬変患者に頻繁に発生する重篤な合併症として認識されています[1]。 2016年、日本肝臓学会（JSH）は慢性肝疾患（CLD）におけるサルコペニアの実際的な基準を提案した[2]。 タンパク質エネルギーの栄養失調、高アンモニア血症、同化ホルモン（インスリン様成長因子 1 など）および分岐鎖アミノ酸のレベルの低下、炎症性サイトカインのレベルの上昇は、タンパク質合成とタンパク質分解の間の不均衡を引き起こし、サルコペニアを引き起こします [2, 3]。 最近の研究では、サルコペニアが腹水、感染症、肝性脳症、死亡率などの肝硬変関連合併症のリスクを高めることが示されています[4、5、6、7]。 22件の研究のメタアナリシスにより、サルコペニアが肝硬変患者の死亡リスクを約2倍増加させることが確認された[8]。

骨量の減少と骨の微細構造の劣化を特徴とする骨粗鬆症も、肝硬変患者によく見られる合併症です[9]。 サルコペニア、栄養失調、慢性炎症による核因子κB受容体活性化因子（NF-κB）リガンド（RANKL）/RANK/オステオプロテゲリン系の調節不全、同化ホルモンと25-ヒドロキシビタミンDのレベル低下の病因と同様骨芽細胞と破骨細胞の活動の不均衡を引き起こし、骨粗鬆症を引き起こします[10]。 骨粗鬆症およびそれに伴う大規模な骨粗鬆症骨折は、一般集団の死亡リスクを高めます[11]。 しかし、8件の研究のメタアナリシスにより、効果的な骨粗鬆症治療により、骨折のリスクが高い虚弱な高齢者の死亡率を約10%低下させることができることが明らかになった[12]。 したがって、予後の観点から、早期かつ適切な評価と治療的介入が重要です。 骨粗鬆症と死亡率の関係はまだ解明されていないが、肝硬変患者では敗血症、急性腎不全、30日以内の院内死亡などの骨折後合併症のリスクが著しく高い[13]。 したがって、肝硬変患者における肝疾患関連事象と予後をより適切に予測するには、筋疾患と骨疾患を合わせて評価することが重要である可能性があります。

筋肉と骨は、遺伝的要因、マイオカイン、オステオカインなどの共通の要因によって、成長と維持中に密接に相互に関係しています[3]。 その結果、サルコペニアと骨粗鬆症は同時に発症または進行することが多く、2009 年にこれらの併存疾患の共存を定義するためにオステオサルコペニアという用語が作られました [14]。 オステオサルコペニアは栄養失調と関連しており、高齢者の転倒、骨折、身体能力の低下のリスクを悪化させ、生活の質の低下と予後不良につながります[15、16、17、18、19、20、21]。 慢性肝疾患（CLD）患者におけるオステオサルコペニアの有病率は16.8%であると報告されている[22]。 この状態は、椎骨骨折や虚弱の有病率の増加など、患者の臨床転帰に悪影響を及ぼします[22]。 一般集団におけるオステオサルコペニアと死亡率との関係はよく知られているが、CLD患者におけるこの関係を評価した報告は1件だけである[23]。 ただし、肝細胞癌（HCC）による肝臓切除を受けた患者のみに限定されており、サルコペニアの診断基準の基本要素である握力の評価は行われていなかった。 本研究では、JSH 基準 (握力の評価を含む) [2] に従ってサルコペニアを診断し、HCC を持たない肝硬変患者の予後に対するオステオサルコペニアの影響を調査することを目的としました。

この後ろ向き研究では、2017年から2020年の間に富士市立総合病院を訪れた連続126人の肝硬変患者を分析しました。この研究コホートには、以前のレポートで分析された118人の患者が含まれていました[9]。 包含基準は、(1) 食道/胃静脈瘤、腹水、肝臓変形、表面凹凸などの臨床検査および内視鏡/画像所見に基づいて診断された肝硬変の存在。 (2) 筋肉および骨の測定検査を受けることに同意する。 除外基準は、(1) 肝細胞癌 (HCC) を含む悪性疾患の既往。 (2) ペースメーカー、インプラント、または難治性腹水の存在。 血清アルブミン、総ビリルビン、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）、Mac-2結合タンパク質のグリコシル化異性体（M2BPGi、肝線維化マーカー）、血小板、およびプロトロンビン時間国際正規化比（PT-INR）が測定されました。標準的な実験室の方法を使用します。 線維症 4 (FIB-4) 指数は次の式を使用して計算されました: FIB-4 = 年齢 (歳) × AST (U/L)/(血小板数 [109 /L] × ALT1/2 [U/L]) ）[24]。 肝機能予備力は、Child-Pugh (CP) 分類と末期肝疾患 (MELD) スコアのモデルを使用して評価されました [25、26]。 HCCは、米国肝疾患研究協会のHCCガイドラインに従って診断されました[27]。 観察期間中に肝移植を受けた患者は死亡したとみなされ、症例は打ち切られた。

サルコペニアは、日本肝臓学会が提案した改訂基準（第2版）に従って診断された[28]。 簡単に言うと、サルコペニアは、生体インピーダンス分析 (InBody S10; InBody、ソウル、韓国) を使用して測定した骨格筋量指数 (SMI) が男性で 7.0 kg/m2 未満、女性で 5.7 kg/m2 未満、握力が 28 未満と定義されます。男性は kg、女性は < 18 kg、動力計 (TKK5401 GRIP-D; Takei Scientific Instruments、新潟、日本) を使用して測定。 歩行速度は 6 m の距離で測定され、遅い歩行速度は < 0.8 m/s と定義されました [29]。 骨粗鬆症は、世界保健機関 (WHO) の基準 (T スコア ≤ − 2.5) を使用して診断されました [30]。 腰椎（L2～L4）、大腿骨頸部、および股関節全体の骨密度（BMD）は、デュアルエネルギー X 線吸光光度計（PRODIGY、GE ヘルスケア ジャパン、東京、日本）を使用して評価されました。 これら 3 つの測定値のうち少なくとも 1 つは、骨粗鬆症の診断における WHO の基準を満たしていました。 オステオサルコペニアは、サルコペニアと骨粗鬆症の共存として定義されました[14]。

連続変数とカテゴリ変数は、それぞれ中央値 (四分位範囲) と数値 (パーセンテージ) として表示されます。 グループ間の差異は、連続変数についてはマン・ホイットニー U 検定を、カテゴリ変数についてはカイ二乗検定を使用して評価されました。 BMD と SMI または握力の相関関係は、スピアマンの順位相関検定を使用して分析されました。 累積生存率はカプラン・マイヤー法を使用して推定され、ログランク検定とボンフェローニ多重比較法を使用してグループ間で比較されました。 死亡率に関連する重要かつ独立した要因は、単変量および複数のコックス比例ハザード モデルを使用して特定されました。 すべての統計分析には SPSS Statistics バージョン 27 (IBM Japan、東京、日本) を使用しました。 p < 0.05 の値は統計的に有意であるとみなされました。

この研究に含まれる患者のフロー図を図 S1 に示します。 適格性について評価された肝硬変患者 156 人のうち、30 人が除外基準を満たし、残りの 126 人が登録されました。 表 1 は、参加者の基本的な特徴を示しています。 この研究コホートには77人（61.1％）の男性が含まれ、年齢中央値は70.5歳（57.8～76.0）歳でした。 MELD スコアの中央値は 9.0 (7.0 ～ 12.0) でした。 CP クラス B または C (B/C) の割合は 34.9% (44/126) でした。

オステオサルコペニアの有病率は 19.0% (24/126; 表 1) でした。 オステオサルコペニア患者とオステオサルコペニア患者では男性がそれぞれ41.7%と65.7%を占め、オステオサルコペニアは女性の方が頻度が高かった(p=0.030)。 オステオサルコペニアの患者は、オステオサルコペニアのない患者よりも有意に年齢が高く（p = 0.001）、BMIが低く（p < 0.001）、遅い歩行速度の有病率が高かった（p < 0.001）。 臨床検査データに関しては、オステオサルコペニア患者はそうでない患者よりも PT-INR レベルが低かった (p = 0.030)。 最も頻度の高い病因は、オステオサルコペニア群では C 型肝炎ウイルス、非オステオサルコペニア群ではアルコールでした。

SMIおよび握力は、腰椎（それぞれr = 0.378および0.291; p < 0.001および= 0.010）、大腿骨頸部（それぞれr = 0.547および0.458; 両方ともp < 0.001）、および合計のBMDと有意に相関していた。男性の股関節（それぞれr = 0.519および0.402、両方ともp < 0.001）（図S2A〜S2F）。 同様に、これらのサルコペニア関連因子は、腰椎 (それぞれ r = 0.427 および 0.413; p = 0.002 および = 0.003)、大腿骨頸部 (それぞれ r = 0.442 および 0.527; p = 0.001 および < 0.001) の BMD と有意に相関していました。女性における、および股関節全体（それぞれ、r = 0.490および0.520;両方ともp < 0.001）（図S3A〜S3F）。

観察期間の中央値は57.1（44.2～61.6）か月で、その間に患者の16.7％（126人中21人）が肝疾患関連事象（肝不全、n = 12、肝移植、n = 1、HCC、n）で死亡した。 = 3; および食道静脈瘤の破裂、n = 5) (図 S1)。 単変量解析により、BMI、CP クラス B/C、MELD スコア、サルコペニア、骨粗鬆症、およびオステオサルコペニアが死亡率と有意に関連していることが明らかになりました (表 S1)。 コックス比例ハザード回帰分析により、CP クラス B/C (ハザード比 [HR]、7.045; 95% 信頼区間 [CI]、2.692 ～ 18.441; p < 0.001) オステオサルコペニア (HR、4.798; 95%CI、1.885 ～ 12.212; p = 0.001) は、肝硬変患者における重要かつ独立した予後因子として認められます (表 2)。

1年、3年、5年累積生存率は、サルコペニア群と非サルコペニア群でそれぞれ97.4%対100%、78.6%対94.9%、71.8%対88.0%であった。サルコペニア群では非サルコペニア群よりも有意に低かった（p = 0.024、図1A）。

サルコペニア (A)、骨粗鬆症 (B)、およびオステオサルコペニア (C) がある患者とない患者の累積生存率

累積生存率は、骨粗鬆症グループでは非骨粗鬆症グループよりも有意に低かった（p = 0.024、図 1B）。 1年、3年、5年累積生存率は、骨粗鬆症群と非骨粗鬆症群でそれぞれ97.6%対100%、82.7%対93.4%、74.0%対87.5%であった。

予後の違いに関しては、オステオサルコペニア群では非オステオサルコペニア群よりも累積生存率が有意に低かった（p = 0.020、図1C）。 1年、3年、5年累積生存率は、オステオサルコペニア群と非オステオサルコペニア群でそれぞれ95.8%対100%、73.7%対93.6%、68.0%対86.5%であった。

サルコペニアおよび/または骨粗鬆症の有無に基づいて、患者を 3 つのグループに分類しました：（i）サルコペニアおよび骨粗鬆症の両方を有さない患者（n = 69）、（ii）サルコペニアのみまたは骨粗鬆症のみを有する患者（n = 69） = 33)、および (iii) オステオサルコペニア患者 (n = 24)。 オステオサルコペニア患者（ただし、どちらかの疾患のみではない）は、両方の疾患を持たない患者よりも累積生存率が有意に低かった（p = 0.019）（図2）。

肝硬変患者に対するオステオサルコペニアの予後への影響。 オステオサルコペニア患者は、サルコペニアと骨粗鬆症の両方がない患者よりも生存率が有意に低かった（p = 0.019）

我々は、CP クラス B/C 肝硬変および/またはオステオサルコペニアの有無に基づいて、患者を 3 つのグループに分類しました: (i) CP クラス B/C およびオステオサルコペニアの両方を持たない患者 (n = 64)、(ii) いずれかの患者症状のみの患者（n = 56）、および（iii）両方の症状を有する患者（n = 6）。 両方の疾患を有する患者は、両方の疾患を持たない患者（p < 0.001）およびいずれかの疾患のみを有する患者（p < 0.001）よりも累積生存率が有意に低かった（図 3）。

Child-Pugh クラス B/C 肝硬変と骨サルコペニアの共存の予後への影響。 累積生存率は、いずれかまたは両方の疾患を有する患者の方が、両方の疾患を持たない患者よりも有意に低かった（それぞれ、p = 0.037 または < 0.001）。 いずれかの疾患を有する患者と両方の疾患を有する患者との間では、累積生存率に有意差があった（p < 0.001）

サルコペニアと骨粗鬆症は互いに密接に関連しており、多くの場合同時に発症または進行します（すなわち、オステオサルコペニア）[9]。 実際、この研究では、男性と女性の両方において、骨量は筋肉量または筋力と有意に相関していました。 オステオサルコペニアは転倒、骨折、死亡のリスクを高め、生活の質の低下と有害な転帰につながります[15、16、17、18、19、20、21]。 そのため、この症状は近年非常に注目を集めています。 これは、オステオサルコペニアとHCCを伴わない肝硬変患者の予後との関係に焦点を当てた最初の研究である。 この研究では、多変量解析により、オステオサルコペニアが死亡率に関連する重要かつ独立した要因であることが特定されました。 注目すべきことに、オステオサルコペニアの患者は、両方の疾患を持たない患者よりも生存率が低かった。 さらに、併存するオステオサルコペニアは、CP クラス B/C の患者の予後を悪化させました。

地域在住の高齢者を対象としたある研究では、オステオサルコペニアを患う参加者の死亡率は、そうでない参加者よりも有意に高かった[17]。 しかし、本研究の結果と同様に、サルコペニアも骨粗鬆症も単独では死亡率の増加と有意に関連していなかった。 大腿骨近位部骨折患者に関する別の研究では、オステオサルコペニアの患者の1年死亡率は、オステオサルコペニアのない患者よりも高かった（15.1%、HR、1.84）（サルコペニアと骨粗鬆症の両方がない患者は7.8%、サルコペニアのみの患者は10.3%） ; 骨粗鬆症のみの場合は 5.1%) [16]。 さらに、オステオサルコペニアは、HCC、肝内胆管癌、および結腸直腸肝転移に対する肝臓切除を受けた患者にとって最も強力な予後因子の1つであると報告されている[23、31、32]。 2,601人の参加者を含む3つのコホート研究を統合した解析により、オステオサルコペニアが死亡リスクを有意に増加させ、オッズ比は1.66であることが明らかになった[18]。 これらの所見は、基礎疾患や状態に関係なく、オステオサルコペニアが予後不良と関連していることを示しており、患者の予後を予測する上でサルコペニアや骨粗鬆症単独よりもオステオサルコペニアの方が重要であることが強調されています。 したがって、肝硬変患者ではサルコペニアと骨粗鬆症の両方を同時に評価することが非常に重要です。

肝硬変患者は、エネルギーとタンパク質の摂取量の減少、吸収不良、栄養代謝の変化、ホルモンの不均衡、代謝亢進、炎症により栄養失調に陥ることが多く、二次性サルコペニアや骨粗鬆症を引き起こします[33、34]。 報告によると、ミニ栄養評価（短い形式）で評価された栄養状態は、サルコペニアまたは骨粗鬆症のみの患者よりもオステオサルコペニア患者の方が悪かった[20]。 栄養失調患者は、栄養状態の良い患者に比べ、入院を必要とする肝硬変関連合併症（腹水、感染症、肝性脳症など）、サルコペニア、死亡のリスクが有意に高かった[35]。 サルコペニアと骨粗鬆症が共存すると身体パフォーマンスが悪化し、転倒、骨折、虚弱のリスクが増加します[15、17、18、19、20、21]。 身体能力が低く虚弱な患者は、肝硬変関連の合併症、再入院、死亡のリスクが高いと報告されている[36]。 まとめると、オステオサルコペニア患者は肝疾患関連イベントを発症し、栄養失調や身体能力の低下により予後が悪化する可能性が高くなります。

CP 分類は肝機能予備能を評価するために広く使用されています。 このスコアリング システムは、肝硬変患者の予後を予測する優れた指標です。 すなわち、CP クラス B/C の患者の生存率は、CP クラス A の患者よりも低い [37]。 この研究では、オステオサルコペニアを合併したCPクラスB/Cの患者は、3つの層別グループの中で生存率が最も低かった。 以前の研究では、サルコペニアの存在により、CP クラス A/B の患者の累積生存率が低下することが示されました [38]。 さらに、サルコペニアを併発すると、CP クラス C または MELD スコア > 14 の患者の 2 年生存率が悪化しました [39]。 したがって、オステオサルコペニアと CP クラス B/C を組み合わせることで、最も重篤な予後の患者を特定できると考えられます。

オステオサルコペニアは予後不良と関連しているため、長寿には早期かつ包括的な治療介入が不可欠です。 報告によると、分岐鎖アミノ酸 (BCAA) の長期投与により、肝硬変を伴うサルコペニア患者の筋肉量、筋力、筋機能、および死亡率が大幅に改善されました [40、41]。 この研究では、オステオサルコペニア群におけるBCAA補給率は非常に低く、早期の栄養介入の必要性が示唆されました。 骨粗鬆症の CLD 患者に関するある研究では、RANKL に対するヒトモノクローナル抗体であるデノスマブの投与により、BMD と骨質マーカー (すなわち、血漿ペントシジン) が大幅に改善されました [42]。 興味深いことに、5年間のデノスマブ治療により、高齢者のサルコペニア関連パラメータ（筋力や身体能力など）とBMDが改善された[43]。 オステオサルコペニアの高齢男性を対象とした別の研究では、ビタミンD、カルシウム、タンパク質の補給による高強度のレジスタンストレーニングによりSMIが増加し、BMDが維持された[44]。 これらの治療の重要性にも関わらず、実際の臨床現場では、オステオサルコペニアに対する早期かつ適切な評価と介入はまだ決定されていません。 将来的には、CLD患者におけるサルコペニア、骨粗鬆症、骨サルコペニアの治療戦略を予後の観点から確立する必要がある。

この研究にはいくつかの制限がありました。 まず、筋肉量や骨量の測定に影響を与えた可能性がある患者の栄養摂取量や日常活動については調査しませんでした。 第二に、オステオサルコペニアになりやすい可能性のある難治性腹水患者は、生体インピーダンス分析の信頼性が低いため除外されました。

最後に、患者の予後に対するオステオサルコペニアの影響を評価するにはサンプルサイズが十分ではありませんでした。

結論として、この研究は、オステオサルコペニアが肝硬変患者の死亡リスクを増加させることを実証しました。 したがって、患者の予後を改善するには、サルコペニアと骨粗鬆症の両方に対する早期かつ適切な評価と介入が重要です。

現在の研究で使用および分析されたデータセットは、合理的な要求に応じて責任著者から入手できます。

信頼区間

慢性肝疾患

チャイルド – ピュー

肝細胞癌

ハザード比

末期肝疾患のモデル

プロトロンビン時間と国際正規化比

核因子カッパ-B の受容体活性化因子

骨格筋量指数

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適用できない。

この研究には外部からの資金提供はありませんでした。

東京慈恵会医科大学内科 消化器・肝臓内科

Chisato Saeki, Tomoya Kanai, Kaoru Ueda, Masanori Nakano, Tsunekazu Oikawa, Yuichi Torisu & Masayuki Saruta

富士市立総合病院 内科 消化器科（静岡県富士市）

Chisato Saeki, Tomoya Kanai, Masanori Nakano & Yuichi Torisu

東京慈恵会医科大学医科学研究センター プロジェクト研究ユニット（東京都港区）

Akihito Tsubota

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CS は研究の構想と設計に参加しました。 CS、TK、KU、MN、YT がデータを取得、分析、解釈しました。 CS と AT が原稿を作成しました。 TO、MS、AT がデータを解釈し、原稿を修正しました。 AT は原稿を大幅に修正し、完成させました。 著者全員が原稿の最終版を読んで承認しました。

Correspondence to Chisato Saeki or Akihito Tsubota.

本研究およびそのプロトコールは、2013 年ヘルシンキ宣言に準拠し、富士市立総合病院倫理委員会によって承認された（承認番号：279）。 研究の遡及的な性質のため、富士市立総合病院の倫理委員会は、参加者からの書面によるインフォームドコンセントの要件を免除した。

適用できない。

著者らは競合する利害関係を宣言していません。

シュプリンガー ネイチャーは、発行された地図および所属機関における管轄権の主張に関して中立を保ちます。

この研究に含まれる患者のフロー図。

男性の骨格筋量指標または握力と腰椎、大腿骨頸部および股関節全体の骨密度との相関関係。 SMI は、腰椎、大腿骨頸部、股関節全体の BMD と有意な相関がありました。 ハンドグリップの強さは、腰椎、大腿骨頸部、および股関節全体の BMD と有意に相関していました。

女性の骨格筋量指標または握力と腰椎、大腿骨頸部および股関節全体の骨密度との相関関係。 SMI は、腰椎、大腿骨頸部、股関節全体の BMD と有意な相関がありました。 ハンドグリップの強さは、腰椎、大腿骨頸部、および股関節全体の BMD と有意に相関していました。

死亡率に関連する要因の単変量分析。

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転載と許可

佐伯千秋、金井哲也、上田和久 ほかオステオサルコペニアは肝硬変患者の生存率低下を予測する：後ろ向き研究。 BMC Gastroenterol 23、196 (2023)。 https://doi.org/10.1186/s12876-023-02835-y

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受信日: 2023 年 3 月 3 日

受理日: 2023 年 5 月 25 日

公開日: 2023 年 6 月 5 日

DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-023-02835-y

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